本报讯  近日，菊园新区召开“瑞金—嘉定”全专联合社区糖尿病优化管理项目一年期成果表彰会，总结项目开展一年来的经验做法，现场表彰了157名血糖控制达标的糖尿病病友和6名优秀家庭医生代表。

　　一年来，依托项目搭建的业务协作平台，菊园新区社区卫生服务中心充分利用瑞金医院优势专科的医疗资源，通过常规诊疗随访、远程视频健康教育、视频会诊、双向转诊、预约门诊等整合式服务，以临床指标达标为导向，鼓励健康行为，提升患者在社区管理的依从性，逐步形成了糖尿病分级诊疗模式。组织现场大组患者教育7700人次，远程视频患者教育1800人次，远程会诊和病程指导380余人次，规范药物调整1269人次，57名糖尿病患者由家庭医生通过移动信息平台预约、转诊至瑞金北院。414名糖尿病患者的糖化血红蛋白平均水平由基线调查时的7.35%到一年期评估时的6.83%，糖化达标的人数也从最初的47.3%到现在的62.8%，真正实现了患者与专家交流更便捷，诊疗方案更优化、血糖控制更平稳。

　　家庭医生也在项目中受益。通过定期的业务培训、会诊、转诊、健康教育等定向合作通道，进一步提升了对Ⅱ型糖尿病的诊治水平，全面提高社区的糖尿病综合防治能力。卫生中心也以此作为夯实家庭医生制服务的突破口，从管疾病到管健康，从管个体到管群体，从单病种的有效管理向全程健康管理迈进，家庭医生作为居民健康守门人的底气也更足了。据了解，下阶段卫生中心将开始研究以物质奖励为主的达标激励策略在糖尿病患者自我管理中的作用和效果，进一步探索以家庭医生制服务为核心，以慢性病管理为导向的绩效考核形式，深化医改，造福百姓。