文/摄记者  李正清  摄文

　　登堂入室:解除患者的就医烦恼

　　盛夏季节，酷暑高温；所有医院，人满为患。为了了解浦东新区实施全科医师家庭服务制试点意见及试点方案”的工作实施情况，记者日前随北蔡镇社区卫生服务中心绿川社区首席全科医师张瑛一起，来到博华路小区绿川一居委的一户居民家，看张瑛如何为居民服务。按响门铃后，记者随着张医生登上陡峭的楼梯，连着转了好几个圈，才来到三楼的盛大妈家。

　　张瑛先询问躺在床上的82岁老人盛大妈对最近的高温感觉，又了解近期的身体状况；一边又熟练地拿出血压计为盛大妈量着血压……由于高龄体弱患有心肌梗死症，又因摔跤导致骨折不能起床的老人无法自行前往医院，因此，每逢半月复查的时间节点，社区卫生中心医生就会上门为她诊治。据盛大妈家住莘庄的女儿介绍，当初从市区老城隍庙拆迁搬到此处时，两位老人身体尚可，如今上了年岁又加上身患多种疾病，老父亲自身难以自理，更别说照顾老伴了。自己虽然每星期都会烧些菜前来看望老人，但远水救不了近渴。家务事可以请帮工，可每次上医院就没办法了，即使叫人帮忙，那转弯楼梯就使人望而生畏。今年开始，社区医生开展上门服务，可算是解决了她母亲的燃眉之急了。尤其是张瑛医生细心体贴的问候与针对性强的康复治疗，不但减轻了家属的负担，而且有利于病人的长期恢复。

　　虽然人躺在床上，可是盛大妈的头脑却异常清晰。她双手紧紧拉着张医生不放，嘴里还一个劲儿地表示感谢，当她知道正在拍照的是报社记者后，连忙要求记者表扬表扬社区医生的热心肠。

　　张瑛医生介绍，社区卫生中心推行全科医师为服务主体的全科团队家庭责任制，目的就是要转变传统“坐堂式”就医模式，构建以家庭为单位、北蔡社区为载体、电子健康档案为基础、契约服务为主要形式的新型社区卫生服务体系，为社区家庭及其成员提供连续、安全、可及、综合的医疗保健服务。对于有效提高慢性病控制率，控制群众医疗费用不合理增长，引导北蔡居民有序就医，全面提高北蔡社区居民健康水平，具有无可比拟的优势。

　　明确对象:做社区居民健康守门人

　　据了解，北蔡镇是个人口导入地区，如今共有32万常住人口，而镇域内仅有的社区卫生中心全部医务人员加起来都不足2DD人，要承担这么多人的平时医疗保健任务，不转变服务模式，不加快医疗制度改革是根本不可能的事情。

　　因此，早在2DD5年，社区卫生中心就开始组织临床和公共卫生医师接受全科医生规范化培训，2DD8年鼓励所有中级以上医生参加全科中级考试。中心依托社区卫生服务站和村卫生室，将北蔡社区各居委和自然村纳入各全科团队的管辖。从2D12年年初开始，该镇社区卫生中心按照新区卫生局《全科医师家庭服务制试点方案》相关要求及中心现有人力资源状况，设置以全科医师为主，包括妇幼医生、公共卫生医师和社区护士在内的四类专业人员为医院完成签约服务的主体，在中心、服务站和居民家庭三个服务场合，完成“六位一体”服务工作。明确了辖区内的所有人群均为中心的服务对象。并根据社区内的人口结构、分布情况以及医疗服务需求特点，将罹患慢性疾病的老年人、育龄妇女、残障人士以及D—5岁的儿童作为服务重点人群。

　　据该中心社区卫生服务领导小组的张馨医生告诉记者，自新区将北蔡定位于“全科医师联家庭、全科团队入社区”第二批试点以来，中心就以全科门诊、社区卫生服务站、妇幼保健和预防接种门诊为建档平台，在与全科医生家庭服务制重点人群签约的同时，建立健康档案。同时，力争兼顾其家庭成员的健康档案。如根据该社区的死因谱和门诊疾病谱，以高血压和糖尿病作为该社区慢性病干预切入点，以社区内连续接受中心医疗卫生服务的慢性病患者为目标人群，结合长期以来的工作经验及相关管理要求，形成慢性病管理的属地化、流程化、模块化、信息化、社会化的工作模式。正式开展近一月，已为重点预约病人上门服务13D多人，为离退休老干部上门检查6D多人，为重症慢性病人、残疾人士上门服务3DD多人，受到他们尤其是家属的热烈欢迎，被称作为“做了一件大好事!”

　　社区发动:以“签约制”实现家庭服务

　　自今年初该镇开始试点以来，北蔡社区卫生中心开始推行“签约制”，以实现全科医生家庭的服务。即依托分布于社区内的各服务站长期以来与所辖居委建立起来的良好合作关系，进行社区发动，以提高签约率和服务的依从性。在中心各临床及辅助科室以及得天独厚的世博医疗卫生联合体等优质卫生资源的大力支持下，通过全科团队所有成员的共同努力，开展了基于社区自身特点的基本医疗、疾病预防和形式多样的保健服务。

　　由于全科医生家庭服务是一项全新的项目，年初时就从镇政府层面进行了协调，与各村、居委协作，以村、居委为单位，以海报、宣传单、科普讲座、北蔡市民热线等形式宣传家庭全科医生的主要内容。再以长期在中心就诊的慢性病患者为切入点，以发放宣传资料、在常规健康宣教中嵌入相关内容等形式开展宣传工作。在此基础上，为早期签约居民提供展示其自身体验的舞台，充分利用其辐射效应进一步推动工作的深入开展。

　　据了解，目前中心的所有36名全科医生都持有合格证书与上岗证书。根据该镇居民分布划分为南新、锦尊、莲中、绿川、天池5个团队。分别由主治医生以上职称的大夫分任负责人，下面配有相应的护士、防保医生以及交通工具、医疗设备等，从今年7月1日起，正式对社区大众开放全科医生家庭服务，除了通过电话、网络要求全科医生提供服务之外，社区居民还可通过北蔡市民热线等，在开展服务的同时不断完善服务模式。

　　据该镇接听市民热线的杨美逸医生介绍，建立有效的交流平台，保障医护、医患、团队与院部、团队间及团队内部医务人员间的交流，在形成信息流的同时，畅通政令，保证服务质量与效能，将是下一步工作的重点。

　　据了解，开展此项工作以来，居民中还存在着某些认识误区。比如有些人将之等同为“家庭医生”，打电话要求医生上门替他看病；有人要求医生还要送药上门；有人还要求医生上门为老年病人挂盐水等……凡此种种都因误解而成。首先该服务是以契约式、团队式为主要服务形式，以户为单位签约，结合社区巡诊、网络服务热线、北蔡市民健康网站等开展的社区卫生服务中心、社区卫生服务站(村卫生室)及家庭健康保健“三站式服务”。因此某些不适合在家庭开展的医疗服务项目，是不能也不该走进家庭的。这有待于今后多做宣传，使居民确切了解“签约制”全科医生家庭服务的项目、收费以及其他服务项目的内容，同时，在实施中多作解释，多做实事，让该项有利于居民群众的事情，真正成为本市今后步入老龄化社会的养老服务补充!

　　链接

　　据新区卫生局要求，北蔡镇2012年2月起启动试点签约工作。第二年全面完成重点人群的签约工作，第三年将向辖区所有居民开放签约服务工作，力争通过五年的努力，使北蔡社区每个家庭都拥有自己的家庭医生。

　　各团队须按要求每月完成各项工作的台账资料汇总、归档。主要包括:签约家庭数、健康档案建立数、各项服务内容统计数据、对于绩效考核指标内容所进行的自我评价、考勤记录、每个团队成员工作量统计表等，由办公室汇总后交人力资源部门。

　　与此同时，中心成立专门的质控小组，按既定计划每周在各团队抽取10户签约家庭进行回访，以区卫生局考核内容为准，着重于居民的知晓情况、依从情况和满意情况。考核成绩突出者，医院依照奖惩条例予以奖励，包括评优、优先晋升、优先选聘或选拔为后备干部培养对象等。