【背景介绍】 金山区张堰镇是国家健康镇、国家卫生镇。镇社区卫生服务中心是中国社区健康联盟健康管理示范基地、上海市文明单位、上海市平安医院、上海市示范社区卫生服务中心、上海市无烟单位、上海市爱心助老特色基地、金山区慢性病防治健康驿站。2011年2月开始正式启动家庭医生制服务，现有9个家庭医生团队，为居民建立健康档案20094份。从2009年9月开始，与徐汇区长桥社区卫生服务中心建立了社区卫生共建联合体，并先后与复旦大学附属华山医院、金山医院等三级医院建立医疗联合体，区域内与亭林医院、中西结合医院等二级医院建立了医疗联合体。
“张堰人真是福气，不但经常有区级医院的医生来镇看病，还经常有市里大医院的医生下来。”一些邻近镇村居民羡慕地说。
其实，他们讲的是金山区张堰镇社区卫生服务中心与区内多家二、三级医院建立的医疗联合体，另外，该镇党委与复旦大学附属华山医院党组织城乡结对，华山医院每季度一次派出医生、专家来张堰开展义诊。
除此之外，该镇社区卫生服务中心还组建并依托家庭医生团队，把医疗服务和健康教育送到了村居民家中，打通了基层医疗服务“最后一公里”。
善用一个“借”字
让专家上门为农村患者看病
夏季，正是皮肤病的多发季节。按照每季度为张堰镇村居民开展一次义诊的计划，经与镇社区卫生服务中心协商，华山医院决定于今年8月10日组织开展一次皮肤科义诊活动。镇卫生服务中心提前24天向全镇各村居和企事业单位发出了通知，把义诊的时间、地点和参加义诊的医生、专家一一提前告知，他们中有专攻疑难杂症的皮肤科专家，有专长银屑病、皮肤色素、痤疮、湿疹、皮肤深部真菌感染等医师和专家。
才早上8点21分，挂号已经挂到了第80号，远远超出50人左右的预估数。看到大厅、走廊挤满了人，为了缓解人流压力，他们准备了皮肤病防治知识讲座，将排在80号以后的病人组织到会议室听课。病人中有不少上了年纪和腿脚不方便的老年患者，而诊室设在二楼和三楼。见此情景，中心主任吴慧芳马上作出安排，让这些病人在底楼大厅接受诊治，华山医院专家在底楼开设了两个诊室，方便了患者。
已有5个多月身孕的杜娟，是华山医院皮肤科的主治医师，曾多次随团前来义诊，在来之前还特地通知了她之前就诊过的几位老病人。随车到达后，吴慧芳请她到办公室稍作休息，但她却说：“我要马上给病人看病，请给我开个诊室吧！”杜娟面带微笑、和蔼可亲，在看诊的同时也不忘指挥现场秩序，避免过多的病人涌入诊室。11点过后，病人逐渐减少，杜娟总算松了口气。等到最后一位病人离开，医生们收拾好东西，准备回市区时，一位患者匆匆赶来。原来，这位患者上午来排号，看到人多，家里又有事，就放弃了，现在她想过来碰碰运气。杜娟重新穿上白大挂坐回诊室，看着患者手上严重的湿疹，仔细叮嘱，还赠送了药剂。“看专家义诊是病人的期望，我们不能让病人失望。”杜鹃说。
这次义诊，华山医院皮肤科带来了许多药剂，免费送给患者，但由于比预估多了几倍的患者，药剂严重不够，他们就将没能领到药的患者电话号码一一记下来，等回去后再把药剂统一送来。
自2010年6月开展城乡结对以来，华山医院发挥自身优势，组织各科专家、骨干组成志愿者服务队，坚持每季度来张堰镇开展义诊。据统计，三年多来，华山医院已开展专家义诊活动16次，现场诊治患者6000余人次。同时，他们还开展入户随访活动，对患有慢性病的空巢老人、低收入者上门服务，还组织专家为该镇优秀党员上门做康复检查。
常用一个“送”字
家庭医生成为村居民的“保姆”
建农村11组61岁莫士明的病情终于得到了控制。可他至今还有些后怕，如果不是家庭医生时海英一个近乎“命令”式的电话将他“请”进医院，后果真是不堪设想。
原来，前些天中心对建农村900多名村民进行了健康体检。体检结果一出来，莫士明白细胞指标超过正常值近十倍，于是，时海英第一时间电话通知了他。莫士明在镇上一家企业做保安，工作比较忙，再加上身体并未感到不适，对体内的病情一无所知。在时海英“命令”下，老莫才到医院进行了复查，并及时进行了治疗。此次全镇进行健康体检的超过10000人，凡体检指标出现异常的，都将分批次请到中心进行复查，一旦被确诊后，就有家庭医生对其进行专门的健康管理。为使这些体检指标异常的群众查明病因，中心还主动请来专家，为居民健康把脉。
目前，该中心对80岁以上的签约老人，由家庭医生每月至少要上门走访服务一次。家住富民新村34号的卢桂宝老人，从去年12月起瘫痪在床，家庭医生姚仙凤每月一次上门为老人更换导尿管。住在解放居委会电器新村1号楼的顾元旦、倪永梅夫妇，在时海英上门后的第二天，又接到了倪永梅的电话，反映头晕、四肢麻木，时海英背起医药箱就赶到老人家里，经初步检查是脑梗塞突发，由于诊疗及时，病情得到了有效控制。此外，目前全镇每个村（居）都配备了“健康一体机”，并且与家庭医生的手机自动联网，只要居民进行了检测，各项检测结果会实时传送到家庭医生的手机上，一旦出现异常，家庭医生就会对其进行预约检查。从今年起，中心还在各村（居）推广了刮痧、针灸、推拿、拔火罐、神灯、腹贴等近10种中医适宜技术，受到了群众欢迎。这种“请进门”和“送上门”的服务，真正打通了基层医疗服务“最后一公里”。
巧用一个“联”字
建医疗联合体“双向转诊”平台
“在吸引上级医院专家来社区服务的实践中，我们通过每年一次的社区居民健康体检，由家庭医生团队负责将管辖内需要专家就诊的慢性病人进行定期预约，收到了明显效果。”吴慧芳主任介绍说。
早在2005年，中心了解到群众盼望专家能定期来社区的迫切愿望，于是在上级有关部门的支持下，与区域内三级医院复旦大学附属金山医院加强合作，建立了医疗联合体和“双向转诊”平台。金山医院派出了16位主任、教授每周定期来中心坐诊；为了提高中心的医疗业务水平，金山医院还派出一位主任医师，每周一次来中心为社区医师开展教学查房，并一直坚持到现在。另外，金山医院派出一位中医主任和两位康复医师来中心开展针灸、推拿、中医康复，在社区积极推广中医的简、便、廉适宜技术，康复专家积极参与社区康复工作，中心对需要康复病人进行预约转诊。现在由家庭医生预约来社区进行足疗的慢性病人已经安排到了年底，今年以来，已有近1500名社区居民受益。
该中心与亭林医院建立医联体后，将社区短缺的诊疗科目通过聘请该医院专家来社区，加强了口腔科、妇科的就诊能力。邀请亭林医院有名望的中医科副主任来中心开展针灸、火罐、中药熏蒸等业务，仅今年1至7月，为社区居民针灸600多人。今年，该中心还与金山区中西结合医院联手，引入2名高年质的中医专家，每周一次来中心就诊。如今，该中心已做到天天有专家来坐诊。
该中心与徐汇区长桥社区卫生服务中心结为社区健康联盟，学到了许多先进的管理经验，尤其在家庭医生团队建设和慢性病的防治方面帮助收获更大。中华医学会健康管理分会张堰镇社区卫生服务中心健康管理实验基地挂牌成立之后，进一步提升了该中心家庭医生对慢性病患者健康的管理水平。近五年来，该中心已在国内核心期刊发表论文10余篇，承担市级项目6个、区级项目2个。
在说到建立医疗联合体的好处时，吴慧芳高兴地说：医联体弥补了镇级医疗机构医疗资源的不足，提高了中心医护人员业务素质，有利于“双向转诊”的开展，并形成了“梯度就诊”模式，最大限度的满足了社区村居民的需求。
突出一个“防”字
当好村居民健康的“守门人”
走进该中心的儿童关爱家园，走道两边的布置充满童趣，墙上对家长的提示温馨亲切，桌上摆放着《婴幼儿视力保健》、《乙肝疫苗接种问与答》等宣传资料，更为有趣的是这里还设有儿童活动场所。据吴慧芳介绍，像这样的关爱家园还有两个，一个是慢性病关爱家园，另一个是妇女关爱家园，为的是要让病人来医院有一种家的感觉。
该中心在2012年就已完成了对农村40岁以上12350人慢性病的检查，发现高血压5732人，占46%；糖尿病3428人，占28%，血脂异常6428人，占52%，65岁以上老年人贫血1604人，占5.6%，肿瘤发病率逐年上升，比十年前上升9.6%。60周岁以上农村人口高血压、糖尿病的比例分别达到51.8%和13.2%。体检证明慢性病预防已迫在眉睫。为了提升慢性病防治的效率，中心将最先进的健康一体机用于慢性病的防治。健康一体机可随时把慢性病患者的用药、康复、运动、饮食等信息通过家庭医生反馈给慢性病患者，并免费为慢性病患者提供中医健康处方和中医康复建议等内容。为了有效地防治慢性病，中心对长期患有慢性病而且有抑郁症的患者通过预约、上门等形式，提供精神慰藉、心理辅导、社会适应性的培训等服务，缓解他们的心理压力，提高了战胜疾病的信心和勇气。
该中心结合各种健康宣传日活动，在镇区、学校、农村、企业等不同场所，按照不同人群、不同的需求做好健康宣传。认真组织开展健教周、12320主题宣传日、无烟日、消除麻风、结核病日、世界卫生日、肿瘤宣传周、预防手足口病、消除疟疾、口腔卫生宣传日、爱眼日、碘缺乏病宣传日、肝炎日、爱牙日、母乳喂养日、脑卒中日、高血压日、狂犬病日、精神卫生日、糖尿病日等宣传活动。去年共开展健康讲座18场次，听课人数达3000多人次，讲座内容围绕慢性病防治、应急救护知识、核心素养知识、老年保健知识等，切实提高了村居民的健康素养水平。今年上半年已开展健康宣传活动9次，受教育达7800多人次，发放宣传资料12600多份；开展健康讲座8场次，听课人数达970人次。此外，每个村居都建有1个以上健康教育宣传栏、2个健康自我管理管理小组，分别为高血压自我管理小组和糖尿病自我管理小组，每个小组20人。每周由社区家庭医生为小组成员开展健康讲座。
为检验健康宣传教育的效果，该中心还在部分村民和住院病人中进行健康知识、行为技能的问卷调查。调查结果显示村居民健康知识知晓率为86.9%，健康行为形成率为84.7%，健康技能掌握率为89.3%。住院病人健康知识知晓率为85%，健康行为形成率为83.3%。