本报讯　像往常一样，家住金山区张堰镇秦山村的张宝翠早早地起了床，先在村里小路上小步慢跑半个小时，再按照家庭医生闻红梅给她推荐的健康食谱准备好了早餐，最后送孙子去学校读书。这种健康、规律的生活方式，张宝翠已经坚持快两年了。而最近连续几次的血糖监测，都显示已经保持在了正常范围之内。“阿奴农民以前不懂健康知识，自从参加了健康管理小组，家庭医生定期上门指导，现在都懂得养生了。”张宝翠快人快语。而她口中的健康管理小组，现在张堰镇共有24个，从居民区到村里都已经实现了全覆盖。 

　　每个健康管理小组，由一名家庭医生带领的团队负责，对组内的20名高血压、糖尿病等慢性病患者进行跟踪服务，每个月由家庭医生负责到村卫生室进行健康讲座，并定期对服务对象进行相关指标检测。而在这个过程中，一旦患者出现并发症，只要一个电话，就能找到家庭医生。“其实，更为重要的是通过健康管理小组，进一步提升了患者的健康意识和养生意识。”张堰镇社区卫生服务中心主任吴慧芳说，从“个体、家庭、社区、组织”四个角度建立起慢性病干预系统，实现了对慢性病患者的精细化管理。 

　　据了解，张堰镇是国家健康镇，该镇社区卫生服务中心是全国健康管理示范基地、金山区慢性病防治驿站。近年来，在慢性病防治工作开展过程中，该中心发现农村慢性病发病率有逐年升高的趋势，特别是60岁以上老年人的健康问题更加需要引起关注。设立健康管理小组，则源自于一次健康体检。2012年，在一次针对农民的健康体检中，吴慧芳看到早上六点钟不到，就已经排起了长长的队伍。“农民对健康越来越重视，社区卫生服务中心有责任、有义务去做村民们的健康管家。”吴慧芳说。去年初，这个想法得到了市老年基金会金山区分会的项目支持。在对全镇65岁以上的老年人进行全面体检后，该镇卫生服务中心对患有高血压和糖尿病老人进行了梳理，并根据他们意愿成立了健康管理小组。据统计，目前80%以上的参与者各项健康指标明显好转。